日本医師会 COVID-19有識者会議
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WHO アップデート 第七報

中谷 比呂樹慶応義塾大学 特任教授WHO執行理事
COI：なし
注：この記事は、有識者個人の意見です。日本医師会または日本医師会COVID-19有識者会議の見解ではないことに留意ください。

（2020年6月9日寄稿）

北米および欧州での感染がピークを越えたことから、グローバルヘルス界の関心は、次の感染拡大に向けた体制作りに移りつつある。　その中には、来るべき第二波、あるいは次期インフルエンザシーズンでのCOVID-19との混合感染に備えた医療体制作りが急がれる。

今回は、前回紹介したWHO本部発の「暫定　COVID-19臨床管理ガイダンス改訂版（Clinical Management Guidance）」を踏まえて、WHO西太平洋地域事務局が作成した「病院向け暫定ガイダンス：医療サービスの管理、平時行われている必須の医療ケアの継続及び患者急増時の対応能力構築」が出されたので紹介する。このようにWHO地域事務局は、本部が定めた世界指針を地域の実情に応じて補填・拡充する重要な技術的役割を果たしている。葛西健WHO西太平洋地域事務局長は、地域の実情等を国内外のメディアに発信されており、来週6月17日（水）には慶應義塾グローバルリサーチインスティテュートのセミナー「コロナ時代の日本と世界： 新たなパラダイムを危機とするか機会とするかを考える」で講演されることとなっている。事前登録は以下から出来る。

また、一般人のマスク着用について、WHOは従来の消極的なポジションを変えているので、マスク着用の啓発ビデオを紹介する。

最後に、世界の健康危機管理への挑戦はCOVID-19ばかりではない。アフリカのコンゴ民主共和国で、4例の新規エボラ出血熱が報告されている。

  • Ebola virus　disease – Democratic Republic of the Congo、WHO Disease outbreak news、3 June 2020）

1　病院向け暫定ガイダンス：医療サービスの管理、平時行われている必須の医療ケアの継続及び患者急増時の対応能力構築

（Interim guidance note for hospitals：Managing hospital services, maintaining essential routine health　care and generating surge capacity）

6月6日

このガイダンスは、冒頭、COVID-19対応で病院は中心的役割を果たすとした上で、アウトブレイクで急増する医療機関への需要に対応しながら、病院が質を担保しつつ、必須医療サービス提供をし続けられるようにするための、暫定的な行動指針を示すことを目的として作成されたとしている。また、内容的には、先にWHO本部が示したClinical management of severe acute respiratory infection(SARI) when COVID-19 disease is suspectedを踏まえて作成されたものとされている。

COVID-19の患者のほとんどは軽症や合併症を伴わない。約14％は入院及び酸素投与が必要な重症例、５％はICUでの治療が必要となる症例である。その為、アウトブレイクの初期段階では、病院はCOVID-19の症例対応に加えて、必須の医療サービスを継続させることができる。ところが、COVID-19の取り扱い症例が増加するにつれて、病院は、コミュニティに最大限の利益をもたらすことができるよう、限られた資源を最大化するための戦略変更が求められる。この場合、保健大臣や病院管理者は、COVID-19に対応すると同時に病院の基本的な機能の調整や維持が求められることになり、往々にして難しい判断を迫られることになる。

本暫定ガイダンスは「病院で実施すること」と、「その他考慮すべきこと」の2つの大きな柱で構成されており、病院で実施することの基本原則として次の6点を指摘している。

  1. 急速な需要拡大への対応を含め、COVID-19症例の対応を行うこと
  2. 必須の医療サービスの提供を継続すること
  3. 各レベルにおいて優先順位に従った行動ができるよう確実な調整を行うこと
  4. 内部及び外部に向けた明確で正確なコミュニケーションを行うこと
  5. 限られた資源の効率的な使用と、需要の増加に迅速に適応すること
  6. 病院職員の安全な環境を整備すること。

次いで、相互に関連する４つの側面が考慮される必要があるとして、1. COVID-19の症例を受け入れる前に実施すること、2. 初期のCOVID-19症例を管理するために実施すること、3. 行われている必須の医療ケアを維持するために実施すること、4. 需要急増への対応能力を構築するために実施することを挙げ、それぞれに関して具体的な指摘をしており参考になろう。以下その項目を紹介する。

  1. COVID-19の症例を受け入れる前に実施すること
    • 病院は緊急時対応計画を策定する。この計画はCOVID-19に関連する実際上の、あるいは予想される緊急のニーズへの対応を組み入れておく必要がある。
    • 医療サービスへの増加への対応は、ヘルスセクター全体で実践されるべきものであり、個々の病院はその一環として、それぞれの環境に応じて対応方法について調整し、実践されるべきである。
    • 病院は次の５Sの実践を考慮しなければならない。
      • スチュアードシップ　Stewardship
      • 空間（物理的インフラ）　Space
      • 職員　Staff
      • 供給　Supplies
      • 戦略的コミュニケーション　Strategic Communications
  2. 初期のCOVID-19の症例を管理するために実施すること
    • 病院はCOVID-19の症例を特定し、管理できるだけの準備が必要である。その準備に当たっては、症例管理、検査による症例確定、医薬品、医療機器の供給などのガイドラインやプロトコールの整備も必要である。
    • 病院は以下を実施することが求められる。
      • 症例管理と必須の医療サービスの継続
      • 検査サービス
      • 感染予防対策
      • 必須の支援サービス
  3. 行われている必須の医療ケアを維持するために実施すること
    • COVID-19症例数が比較的限られている時期は、病院は平時行われている必須の医療ケアを提供するだけの機能を備えている。しかしながら症例数が増加すると、病院は質の担保された必須の医療ケアを提供し続けるために、照準を当てた行動を取る必要がある。
      • 具体的状況の中でルーチンの必須の医療ケアの特定
      • 職員・必須の医薬品・物品や供給の確保のための仕組み
  4. 需要急増への対応能力を構築するために実施すること
    • 医療サービスの機能は、利用可能なスペースと資源の積極的なマネジメントにより、強化することが可能。医療への需要が病院の対応能力を超え、代替手段も底をついてしまったような状況では、医療サービスの供給を限定するため、そのふるい分けのための基準が必要となる。その際、弱者や地理的に不利益な国民に焦点が向けられるべきである。パンデミック計画における倫理的枠組みは医療サービスの延期、入院・退院の指針として使われるべき。推奨される行動としては：
      • 入手可能な資源の最大限活用
      • 医療サービスの優先順位付け
      • 一部の治療・検診などの延期
      • 患者入院と退院管理
      • 増加した死亡者への対応

最後に、この暫定ガイダンスは、その他考慮事項として、代替のケアモデルを特定する、初診（first-contact）戦略の構築、eHealthの活用の3点を挙げている。

外来の代替戦略を検討する際の選択肢としては、集約的なホットライン、オンラインプラットホーム、チャットボット、臨時の発熱外来などである。各窓口は、相談のトリアージや医療につなげるため、明確なアルゴリズム及び視覚的な補助が必要である。これらはCOVID-19対応における全国的に統一のトリアージプロトコールに基づくもので、これらの窓口担当者は訓練を受けるべき。また、採用された方法は一般に明確に周知されなければならないとしている。

eHealthについては、実用可能であれば、患者紹介やフィードバック、病院負担を軽減する為に、コミュニティやプライマリーケアレベルで、症例のモニタリングや効率的な管理を支援するような活用を検討するよう促している。

本文は以下からダウンロードできる。

2　マスクの使い方（How to  wear a fabric mask）

6月5日

WHOは、一般人のマスクの着用は感染予防効果に乏しいとして推奨していなかったが、6月5日の啓発ビデオでは、1メートル以上の間隔がとれないような密集環境では予防に有効だとする見解をビデオメッセージで公開している。また、正しいマスクの着脱についても以下のホームページ上にポスター形式で説明している。

ビデオは以下から視聴できる。

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