日本医師会 COVID-19有識者会議
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WHO アップデート 第四報

中谷 比呂樹慶応義塾大学 特任教授WHO執行理事
COI：なし
注：この記事は、有識者個人の意見です。日本医師会または日本医師会COVID-19有識者会議の見解ではないことに留意ください。

（2020年5月18日寄稿）

安倍総理は14日、39県における緊急事態宣言の解除を発表する一方、特定警戒都道府県のうち、東京と神奈川、千葉、埼玉、大阪、京都、兵庫、北海道は引き続き緊急事態宣言の対象地域とした。これらの地域では、外出自粛などの措置の緩急に関する「出口」とともに「入口」の基準が求められ、大阪府や東京都では独自基準を設けた。今週は、WHO西太平洋地域事務局（地域事務局長　葛西　健博士）が作成した最新の資料を中心にアップデートしたい。この文書は、概念を整理するとともに、行動制限の有効性に関するエビデンス集、社会・経済的コストを評価する際のひな形、制限の緩急の意思決定をする際に必要な指標・情報のリスト案など、我が国でも使えるひな形文書を含んでいる。無論、国情に合わせて取捨選択と追加、そして独自情報にもとづく入力が必要である。

１　長期にわたる非薬剤COVID-19対策の調整：原則と支援ツール

（Calibrating long-term non-pharmaceutical interventions for COVID-19 Principles and facilitation tools）

5月15日

このドキュメントでは、まず非薬剤対策（non-pharmaceutical interventions：NPIs）を以下のものを含んだものとする。

  1. 個人防護措置
  2. 環境対策
  3. 社会的・身体的距離確保
  4. 移動制限

NPIsは感染拡大の制御には有効だが、社会経済コストや人々の身体的・精神的健康に悪影響を与えることがあるため、厳しい対策は次第に維持しにくくなる。また、日本、韓国、香港などの事例をみると実効再生産数Rtが1程度で患者の追跡が出来ていれば、厳しい制約をかけなくても感染の爆発を防ぐことができそうである。その為、疫学と社会経済のバランスのとれたNPIsを実施するための5つのステップを提案するものであり、先に本部が公表した、「社会的間隔の保持など社会的対応の調整（緩和）に関するWHO暫定ガイダンス」（第一報で報告済み）などをベースに、より具体的な事項を記載したとしている。

この背景には、西太平洋地域では、感染のピークを越えた国が多く、NPIsの緩和が検討されていることがある。検討に当たっては、①感染状況に対応して対策の緩急を行う心づもり、②潜在的な感染拡大の予測や早期検知能力、③感染者追跡と隔離体制が必用とした上で、次の５原則をあげる。

  1. 決定は、入手可能な最良の情報を用いて明確なステップを踏んで行うこと
  2. 主要な保健セクター以外（財政、福祉、経済、司法など）の関係者とともに意思決定を行うこと
  3. 段階的に実施すること
  4. 高齢者、有病者、身体障碍者、ホームレス、難民、移民、囚人など脆弱な人口集団を擁護すること
  5. それぞれの国情にあった新しい生活（New Normal）が立てられるべきこと

ついで、推奨される５つのステップが、図表５枚によって提示され、詳細な説明が加えられている。併せて、具体例としてニュージーランドの「警戒4レベル（準備、リスク低減策、NPIｓを強力に実施、ロックダウン）」とアメリカの「再開ガイドライン」がボックスの中に示されている。

推奨される５つのステップとは：

  1. 医療キャパシティーの現状を評価する
    • COVID-19に利用できる病床数（急性病床、ICU）、増床の可能性、医療関係者、人工呼吸器やPPEなどの資材といった医療の供給サイドと患者数・重傷者数・平均在院日数といった需要サイドの情報が分析され対応がなされる必要がある。WPROでは、この作業を支援するためExcelを用いたツールが開発されており、要請があれば提供するとしている。
  2. 有効性・社会・経済的コスト・人々の受け入れやすさに基づいてNPIｓの類型化をする
    • 類型に当たっての概念は図３。NPIｓの有効性についての既存のエビデンスは、添付文書２で示したので、国内専門家の意見などを聞きながら評価すべきとしている。具体的なNPIｓについての社会・経済的コストを評価する際のひな形は添付文書１のTool#2-a同-bとして含まれている。Tool＃2cは経済活動を再開するにあたり、クラスター発生のリスクとセクター別のNPIｓの経済インパクトをまとめたものである。最後にNPIｓの分類と有効性、社会・経済的コスト、人々の受け入れやすさに関する評価は、Tool#3としてまとめられており、本文中に【表１】として示されている。
表1
Tool#3：NPIｓの評価と分類
  1. COVID-19流行の程度と傾向を確認する
    • 確定患者数といった疫学指標情報ばかりではなく、クラスターの発生などのイベント情報も大切であるとし、NPIｓに関する意思決定をする際に必要な指標・情報のリスト案と説明は、添付文書１にTool#4として含まれている。指標としては、確定感染者数、死亡者数、検査陽性率、症候サーベーランスであり、情報としてはNPIの違反報告、呼吸器症状クラスター発生状況、医療現場の過剰負担状況報告、ビックデーターを用いた人の移動状況、大規模イベントの開催またはその予定などがあげられている。
  2. NPI対策全般、その中でどの具体的なNPIを、強化、維持、あるいは緩和するかを決定する
    • そのステージとして図４：NPI政策のステージの例を示している。その大要は、
    • 新しい生活：常時実施（個人予防、テレワーク、接触者追跡）
    • ステージ１：流行の相当期間実施（有症状時は出勤不可、ハイリスクな場所の閉鎖）
    • ステージ２：感染流行状態に応じて調整（会合と移動制限、学校閉鎖）
    • ステージ３：社会経済コストが高いので緩和できるなら早く（例外を除いて経済活動停止、地域隔離=閉鎖）
  3. OVID-19流行、医療キャパシティー及びNPIの影響を継続的に観察し、有効性と社会経済その他のコストとの兼ね合いで調整する

なお、このドキュメントでは、最後に、接触者の追跡、デジタルテクノロジーの活用、検査の拡充、医療システムの強化、法的配慮がなされる必要性を指摘している。

上記５つのステップの相互関係は【図１】に示されている。

図１
推奨される5つのステップ

また、全体のコンセプトは【図２】に示されている。

図2
推奨されるアプローチの概念図

本文は以下からダウンロードできる。

２　WHO衛生統計報告2020

（World Health Statistics 2020）

5月13日

WHO総会は毎年5月に開催され、衛生統計報告書が事前に発表されるのが常である。今年の総会はCOVID-19のパンデミック下で、国際間移動もかなわないことから完全にVirtualに行われるが、報告書は公刊された。いうまでもなく、本報告書はコロナ以前に各国から提供された情報をもとにしたものであるが、COVID-19の最新情報は一部取り込まれている。2016年データーによれば、平均寿命と健康寿命はともに延伸し世界の平均寿命は72歳で、特に途上国の改善が著しい。寿命のうち健康でいられる期間（％）が一番良好なのはシンガポールの91.8%（平均寿命83、健康寿命76）、日本は88.9%（平均寿命８4歳、健康寿命75歳）であるが、世界三位の赤道ギニアは平均寿命60歳、健康寿命54歳で90.3%となっているので単純な順位付けは意味が乏しい。なお、世界の主要死因である非感染症の改善スピードは鈍化しており、加えて、医療サービスへのアクセスや基本的な保健データーの整備状況に大きな格差がある。これらがCOVID-19対応でも問題になっていると指摘している。

本文は以下からダウンロードできる。

分かりやすいビジュアル・サマリーは以下で見ることができる。

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